Neue Software soll PKV-Betrug erkennen

Bislang haben die privaten Krankenversicherer (PKV) mit nur relativ wenigen Betrügereien ihrer Kunden zu tun – zumindest, was die Zahl der eindeutig identifizierten Betrugsfälle angeht.

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Doch es spricht viel dafür, dass der Schein trügt. Denn mehr als 60 Prozent der PKV-Unternehmen gingen von einer sehr hohen Dunkelziffer aus, konstatiert Karl-Heinz Naumann, Geschäftsführer des IT-Versicherungsdienstleisters Global Side, im Rahmen einer Euroforum-Konferenz in Berlin.

Wie die Ärztezeitung auf Basis von Äußerungen Naumanns berichtet, beliefen sich die Mehrausgaben durch Fehlverhalten im Gesundheitswesen je nach Schätzung auf 0,3 bis ein Prozent der Leistungsausgaben. Dabei gibt es laut dem IT-Experten einen wichtigen Unterschied zwischen GKV und PKV: „In der GKV kommt der Betrug überwiegend von den Leistungserbringern, in der PKV sind es eher die Versicherten.“

Rezepte über einen PDF-Editor zu manipulieren, ist nicht schwer

Bislang sei es beispielsweise relativ leicht, Rezepte über einen PDF-Editor zu manipulieren, schreibt die Ärztezeitung. Kunden könnten demnach etwa die aufgedruckte Pharmazentralnummer ändern und das Rezept ein zweites Mal einreichen.

Doch den Betrügern soll es jetzt an den Kragen gehen: So hat Global Side eine Software entwickelt, die bei der Datenauswertung Auffälligkeitsmuster erkennen soll. Naumann zufolge solle das System gewissermaßen Alarm auslösen, wenn sich Medikamenten-Bezugsmengen über einen längeren Zeitraum signifikant verändern, obwohl sich die Diagnose gar nicht verändert hat. Anderes Beispiel: Der Bezug hochpreisiger Medikamente geht mit häufigem Apothekenwechsel einher.

Künftig könnten auch Verstöße gegen die vorvertragliche Anzeigepflicht erkannt werden

„Solche Auffälligkeiten würden anhand eines Regelwerks mathematisch bewertet und mit einem Score versehen“, schildert die Ärzte Zeitung das Vorgehen. Dieser Score-Wert signalisiere schließlich, ob Handlungsbedarf besteht oder nicht.

„Nach der gleichen Methode könnten Unternehmen künftig auch Verstöße gegen die vorvertragliche Anzeigepflicht der Versicherten erkennen“, folgert die Zeitung und begründet dies so: Das Zusammenspiel der Daten zu Diagnose und Therapie ermöglicht es nach Angaben von Naumann, auffällige Kostenverläufe zu erkennen. So erhöhten sich bei vielen chronischen Erkrankungen durch die Diagnostik und das Einstellen der Patienten die Behandlungskosten erst einmal deutlich, um sich danach wieder einzuspielen.

„Bleiben bei einem Versicherten jedoch die Ausgaben auch nach der Diagnose konstant hoch, nähre das den Verdacht, dass die Erstdiagnose schon länger zurückliegt“, erklärt der Bericht. Dies könne wiederum ein Indiz dafür sein, dass der Kunde die Erkrankung bereits bei Vertragsabschluss hätte angeben müssen, heißt es.