Studie gibt Hinweise auf Manipulationen bei Risikostrukturausgleich

Manipulieren Krankenkassen Diagnosen, um mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds zu erhalten? Ein entsprechender Vorwurf des Chefs der Techniker Krankenkasse, Jens Baas, sorgte im Herbst 2016 für Aufsehen (wir berichteten). Aber auch für Widerspruch.

Stein des Anstoßes ist der „morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich“ im System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Aus diesem erhalten die Krankenkassen seit dem Jahr 2009 mehr Geld für Versicherte mit Krankheiten, die besonders häufig, langwierig und teuer in der Behandlung sind. Zu den ausgewählten 80 Krankheiten gehören zum Beispiel Diabetes, Hämophilie und bestimmte Krebserkrankungen.

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Kommt es hierbei nun zu Manipulationen, wie es TK-Chef Baas behauptet? Das wollten Wissenschaftler der Ludwig-Maximilians-Universität (LMU) in München prüfen. „Wir haben uns die Frage gestellt, ob sich die Häufigkeit jener Diagnosen, die beim Risikostrukturausgleich eine Rolle spielen, seit der Reform verändert hat“, sagt Amelie Wuppermann, Juniorprofessorin für Mikroökonometrie an der volkswirtschaftlichen Fakultät der LMU.

Zusammen mit ihren Co-Autoren, unter anderem vom Center for Global Development in den USA und vom Bundesversicherungsamt, hatte sie Zugriff auf 1,2 Milliarden Diagnosen aus den Jahren 2008 bis 2013, die die Krankenkassen dem Bundesversicherungsamt im Rahmen des Risikostrukturausgleichs meldeten.

Diagnosen haben sich geändert

Ergebnis: In ihrer Studie weisen die Autoren nun systematische Änderungen der gemeldeten Diagnosen im Zeitverlauf nach (hier geht es zum englischsprachigen Bericht). Danach ist die Häufigkeit jener Diagnosen, die beim Risikostrukturausgleich eine Rolle spielen, seit Einführung der Reform überproportional gestiegen.

„Unser Studiendesign lässt den Schluss zu, dass dies eine Folge der vermehrten Aufzeichnung dieser Diagnosen durch Ärztinnen und Ärzte ist und dass nicht etwa die Verbreitung dieser Krankheiten gestiegen ist“, sagt Wuppermann. Ob und wie Krankenkassen diese Veränderungen veranlasst haben, lässt sich jedoch anhand der Daten nicht sicher belegen.

Mehr Geld = mehr Diagnosen?

„Eine Möglichkeit waren die sogenannten Betreuungsstrukturverträge, die zwischen Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen geschlossen wurden und wonach Ärzte für bestimmte Diagnosen zusätzlich Geld erhielten“, sagt die Wissenschaftlerin weiter.

Inzwischen hat auch der Gesetzgeber reagiert und zusätzliche Vergütungen für Diagnosekodierungen verboten und auch das Bundesversicherungsamt hat hier eine härtere Gangart gegenüber den Krankenkassen eingeschlagen (wir berichteten).