Reagiert die Krankenkasse nicht schnell genug, muss sie zahlen

Was ist geschehen?

Eine Frau nimmt nach einer Magen-Bypass-OP 40 Kilo ab. Bei ihrer Krankenkasse beantragt sie daraufhin am 16. April 2018 Hautstraffungsoperationen an Bauch, Brüsten, Oberarmen und Oberschenkeln. Den Krankenhausbericht, der eine Indikation zur Gewebereduktion nach Ansicht der Ärzte dort bestätigt, schickt sie mit.

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Die Krankenkasse schreibt ihr, sie bemühe sich um eine schnelle Leistungsprüfung. Per Gesetz muss sie sich bis 21. Mai 2018, also innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang entschieden haben.

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) teilt der Frau in dieser Zeit mit, dass eine körperliche Untersuchung erforderlich sei. Diese soll am 16. Mai 2018 stattfinden. Die Frist, bis zum 21. Mai eine Leistungsentscheidung zu fällen, sei deswegen nicht einhaltbar, so die Kasse.

Der MDK untersucht die Frau und kommt in einem Gutachten vom 17. Mai zu dem Schluss, dass eine Straffungsoperation für die Bauchdecke erforderlich sei – für Brüste, Oberarme und Oberschenkel aber nicht. Das Gutachten landet noch am selben Tag bei der Kasse. Hierauf gestützt teilt diese der Frau mit Bescheid vom 23. Mai mit, dass sie die Kosten für ihre Bauchdeckenstraffung übernimmt, den Rest lehnt sie ab.

Die Frau legt Widerspruch ein, doch auch diesen Antrag lehnt die Kasse ab. Der Fall landet vor Gericht. Dabei beklagt die Frau, dass die Kasse zwar mitgeteilt habe, dass die Frist voraussichtlich aufgrund der persönlichen Untersuchung beim MDK nicht eingehalten werden könne. Dieses Schreiben sei aber nicht unterzeichnet worden, sodass es an der Schriftform fehle. Der MDK habe sein Gutachten auch bereits am 17. Mai übermittelt, sodass der Kasse vier Tage verblieben seien, einen entsprechenden Bescheid zu erlassen.

Das Urteil

Die Richter des Sozialgerichts Heilbronn geben der Frau Recht (Aktenzeichen S 14 KR 3166/18). Die Kasse muss die Straffungsoperationen der Brüste, der Oberschenkel und der Oberarme bezahlen.

Nach Paragraf 13 Absatz 3a Satz 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme (insbesondere des MDK) eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Kann die Krankenkasse die Fristen nicht einhalten, muss sie das den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitteilen. Passiert das nicht, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

Und genau an der Stelle ist der Krankenkasse der entscheidende Fehler passiert. Ihr Brief, der darauf hinwies, dass sie die Frist nicht werde einhalten können, endete mit der Grußformel „Mit freundlichen Grüßen Ihre XXX“. Das stellt laut der Richter keine Unterschrift dar. Damit fehlt die Schriftform dieses Schreibens, dadurch gilt wiederum die Frist von fünf Wochen – und diese hat die Kasse nicht eingehalten.