Wie sich die Kulanz des Versicherers auf eine Nachprüfung auswirkt

Das Kammergericht Berlin hatte sich mit Beschluss vom 10. Oktober 2017 zur Thematik des Wegfalls bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit zu befassen (Aktenzeichen 6 U 162/16).

Was war geschehen?

Der Versicherungsnehmer war Student und hatte seit Kindheitstagen ein Blutschwämmchen (Hämangiom) an der rechten Großzehe, das an Größe zunahm. Nachdem es daraus zu einer starken Blutung kam, wurde diese zunächst lokalchirurgisch versorgt. In den Folgejahren musste sich der Versicherungsnehmer immer wieder Operationen unterziehen.

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Schließlich machte er Leistungen aus einer Berufsunfähigkeitszusatzversicherung geltend. Die Versicherung bot dem Studenten den Abschluss einer außervertraglichen Vereinbarung an. Entsprechend dieser – sodann getroffenen – Vereinbarung zahlte der Versicherer für einen festgelegten Zeitraum einige Jahre lang Leistungen an den Versicherungsnehmer?aus.

Nach Abschluss der geleisteten Zahlungen begehrte der Mann Berufsunfähigkeitsleistungen über den festgelegten Endzeitpunkt hinaus. Er reichte medizinische Unterlagen ein um zu belegen, dass auch über die außervertragliche Vereinbarung hinaus Berufsunfähigkeit im Sinne der Versicherungsbedingungen weiterhin besteht. Der Versicherer lehnte weitere Leistungen aber ab.

BGH urteilte zum Wegfall bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit

Macht der Versicherungsnehmer Leistungen aus seiner Berufsunfähigkeitszusatzversicherung geltend, so hat er zunächst den Nachweis der Berufsunfähigkeit führen. Er muss darlegen, dass entsprechenden Versicherungsbedingungen erfüllt sind. Der Versicherungsnehmer ist damit in der Beweislast für den Eintritt des Versicherungsfalls.

Wird dann in einem laufenden Prozess das Vorliegen einer Berufsunfähigkeit festgestellt, muss der Versicherer einen späteren Wegfall bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit beweisen. Das hat er grundsätzlich mittels eines Nachprüfungsverfahrens zu machen. Der Versicherer braucht in einem laufenden Prozess aber nicht erst das Nachprüfungsverfahren abzuwarten. Er kann vielmehr die Leistungseinstellung in diesen Prozess mit einbringen und überprüfen lassen, dass eine bedingungsgemäß eingetretene Berufsunfähigkeit auch wieder geendet ist.

Bei Kulanzentscheidungen sind die Regeln anders

Es kann also schon im Erstprüfungsprozess festgelegt werden, dass und ab wann die Voraussetzungen für eine Leistungseinstellung eingetreten sind. Das Gericht muss dann neben dem Beginn der Leistungspflicht auch über dessen Ende entscheiden (vergleiche BGH-Urteil vom 20. Januar 2010, Aktenzeichen IV ZR 111/07).

In einer befristeten Leistungszusage, die sich für den Versicherten erkennbar nur als Kulanzentscheidung des Versicherers darstellt, liegt nach der genannten BGH-Entscheidung kein Anerkenntnis vor, das den Versicherer über den zugesagten Zeitraum hinaus bindet. Bei einem solchen könnte der Versicherer eine Leistungseinstellung ansonsten nur im Wege eines Nachprüfungsverfahrens erreichen. Ein solches Anerkenntnis lag in dem vom BGH zu entscheidenden Fall jedoch gerade nicht vor.

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