Wann die Einstellung des Nachprüfungsverfahrens wirksam ist

Was war geschehen?

Der Versicherungsnehmer arbeitete als Manager für die Weltbank in China. Infolge eines Erdbebens erlitt er eine posttraumatische Belastungsstörung, wodurch er berufsunfähig wurde. Er machte Ansprüche aus einer abgeschlossenen Berufsunfähigkeitszusatzversicherung geltend.

Da der Versicherer die bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit nicht abschließend prüfen konnte, bot er dem Versicherungsnehmer den Abschluss einer „außervertraglichen Vereinbarung“ an. Danach sollten die Leistungen aus Kulanz und ohne Anerkennung einer Rechtspflicht für ein Jahr erfolgen.

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Nach Ablauf der erbrachten Zahlungen übernahm der Versicherungsnehmer wechselnde Tätigkeiten, zuletzt arbeitete er für die Handelskammer in Laos. Nachdem er erneut wegen der posttraumatischen Belastungsstörung versicherungsvertragliche Ansprüche geltend machte, erkannte die Versicherung ihre Leistungspflicht an und zahlte.

Im Rahmen eines vom Versicherer eingeleiteten Nachprüfungsverfahren diagnostizierte ein Psychiater die Berufsfähigkeit des Versicherungsnehmers bezüglich der Beratertätigkeit. Der Versicherer kündigte daraufhin an, die Leistungen einzustellen. Dabei bezog er sich auf die Beratertätigkeit des Versicherungsnehmers bei der Handelskammer. Gegen die sodann erfolgte Leistungseinstellung wandte sich der Versicherungsnehmer.

Die Entscheidung:  Keine formell wirksame Einstellungsmitteilung

Formell muss der Versicherer, um den Wegfall seiner Leistungspflicht geltend machen zu können, in einem Nachprüfungsverfahren dem Versicherungsnehmer nachvollziehbar mitteilen und begründen, warum seine zunächst anerkannte Leistungspflicht wieder endet.

Das Oberlandesgericht (OLG) Saarbrücken stellt klar: Die Anforderungen an die Begründung der Einstellungsentscheidung sind hoch (Urteil vom 20. Mai 2020, Aktenzeichen 5 U 30/19).

Das Gericht urteilte, dass die vorliegende Einstellungsankündigung den formalen Anforderungen an eine wirksame Einstellungsmitteilung nicht genügt. Es liege keine formell wirksame Einstellungsmitteilung vor.

Das begründete das OLG damit, dass die „außervertragliche Vereinbarung“ unwirksam gewesen sei. Denn der Versicherer habe eine ernsthafte Prüfung seiner Leistungspflicht hinausgeschoben, ohne den Versicherungsnehmer hinreichend über die Risiken zu belehren. Er müsse sich daher nach Treu und Glauben so behandeln lassen, als hätte es zwischen dem Abschluss der Vereinbarung und dem Anerkenntnis beim Versicherungsnehmer keinen Berufswechsel gegeben. Der Versicherer hätte sich daher im Nachprüfungsverfahren auf die zuvor ausgeübte Managertätigkeit bei der Weltbank beziehen müssen, nicht auf den späteren Beruf als Berater der Handelskammer.

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