Krankentagegeld zunächst vorbehaltlos gezahlt – darf es sich der Versicherer zurückholen?

Leistungsabrechnung kann Vertrauenstatbestand schaffen

Es sei anerkannten Rechts, dass das Versicherungsverhältnis in ganz besonderem Maße von Treu und Glauben beherrscht werde, und dass sich der Versicherungsnehmer in Anwendung dieses Grundsatzes, aufgrund der überlegenen Sach- und Rechtskunde des Versicherers, in gesteigerter Weise auf dessen Auskünfte und Erklärungen verlassen können müsse. So könne der Umstand, dass Leistungen erkennbar abschließend abgerechnet wurden, einen Vertrauenstatbestand schaffen, der das spätere Berufen des Versicherers auf die fehlende Leistungspflicht ausschließe, weiter das OLG Saarbrücken.

Jenseits der gesetzlichen Vorschrift des Paragrafen 814 BGB können insoweit, die erst bei positiver Kenntnis von der Nichtschuld zur Anwendung gelange, auch schon bloße Zweifel des Leistenden am Bestehen der Schuld eine Rückforderung ausschließen, wenn der Leistende dem Empfänger zu erkennen gegeben hatte, dass diesem das Geleistete selbst im Falle des Nichtbestehens der Verpflichtung verbleiben solle. Noch weitergehend werde teilweise angenommen, dass die fortlautenden Zahlungen des vertraglich vereinbarten Krankentagegeldes, ohne die medizinisch notwendige Heilbehandlung der versicherten Person in Abrede zu stellen, als Anerkenntnis des Versicherungsfalls zu werten sein können.

In Anwendung dieser Grundsätze sei es nach Auffassung des Gerichts dem Versicherer verwehrt, sich gegenüber der Beklagten auf das Fehlen bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit zu berufen. Denn bis dahin habe sie das vertraglich vereinbarte Krankentagegeld fortlaufend ohne Einschränkungen gezahlt. Deshalb verbleibe der Senat dabei, dass es dieser jetzt versagt ist, sich für vergangene Zeiträume auf das Fehlen bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit zu berufen, um damit einen – nicht vertraglich vorbehaltenen – Anspruch auf Rückzahlung vermeintlich rechtsgrundloser Versicherungsleistungen zu begründen. Diese Sicht sei im Übrigen auch notwendiges Korrelat zu den Voraussetzungen der Eintrittspflicht des Versicherers, dem eine zeitnahe Überprüfung ohne weiteres möglich war, der davon wiederholt Gebrauch gemacht hat und der das Risiko einer diesbezüglichen Fehleinschätzung jetzt nicht seinem Versicherungsnehmer beziehungsweise dessen Rechtsnachfolgerin überantworten dürfe: An seiner damaligen Aussage, die von der Fortdauer des Versicherungsfalles ausging und auf die sich der Versicherte verlassen durfte, müsse der Versicherer sich festhalten lassen, abschließend das Oberlandesgericht.

Fazit und Hinweis für die Praxis

Die Entscheidung des OLG Saarbrücken kann im Ergebnis überzeugen. Es geht zu Recht davon aus, dass der Versicherer durch die vorbehaltlose Leistungserbringung einen Vertrauenstatbestand geschaffen hat und nach Treu und Glauben eine Rückzahlung dieser Leistungen nicht fordern darf. Zutreffend hat das OLG herausgearbeitet, dass dem Versicherer eine Überprüfung der bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit ohne weiteres möglich war, der davon Gebrauch gemacht hat und nunmehr das Risiko einer diesbezüglichen Fehleinschätzung nicht dem Versicherungsnehmer beziehungsweise dessen Rechtsnachfolgerin auferlegen darf.

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Über den Autor

Rechtsanwalt Björn Jöhnke ist Fachanwalt für Versicherungsrecht, für Gewerblichen Rechtsschutz sowie Informationstechnologierecht bei der Hamburger Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte in Partnerschaft.

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