Bedarfsermittlung in der Pflege

Von Thorulf Müller

Vorweg sei gesagt, dass mich die meisten Ansätze zur Bedarfsermittlung in der Pflegezusatzversicherung schockieren. Was ich da in der Presse lesen muss, ist teilweise unerträglich.

Es kann nicht Ziel einer bedarfsgerechten Vermittlung sein, für einen ausgewählten Fall überhöht Absicherung zu vermitteln, nur um hohe Beiträge und damit hohe Provisionen zu erwirtschaften. Es muss darum gehen, die grundsätzliche Versorgung vernünftig darzustellen und Extremsituationen zusätzlich zur Grundversorgung (Alter/Arbeitskraft) zu ergänzen.

Die unterschiedlichen Zielgruppen

Grundsätzlich ist natürlich die Bedarfssituation anhand der persönlichen Situation zu ermitteln.

• Personen, die alleinstehend sind und auch dauerhaft bleiben, benötigen auasschließlich Absicherung für den Fall der Unterbringung in einem Heim.
• Anders verhält es sich bei Personen, die als Familie leben und bei denen sowohl die häusliche Pflege durch Familienangehörige und durch ambulante Pflegedienste, als auch die Heimunterbringung zu bedenken ist. Stehen Kinder als Pflegepersonen zur Verfügung und sind diese auch bereit, die Pflege zu leisten?
• Eine berufstätige Person benötigt erst einmal eine Absicherung der Arbeitskraft, die durch Pflegegeld sinnvoll ergänzt werden muss. Hierbei könnten auch Produkte berücksichtigt werden, die bei Pflegebedürftigkeit eine lebenslange Leistung vorsehen, insbesondere dann, wenn die Altersversorgung noch nicht aufgebaut oder nicht ausreichend abgesichert ist.
• Bei einer jungen oder sich gerade gründenden Familie wird die Pflegegeldversicherung insbesondere dafür benötigt, dass Kinder, die erst noch geboren werden, über die Kindernachversicherung ab Geburt versichert werden können.
• Personen, die vermögend sind, benötigen ein Erbenschutzprogramm, dass wieder ganz andere Ansprüche an die Bedarfsermittlung stellt.

Berücksichtigen muss man auch immer die individuelle Situation der zu versichernden Person. Wie lange haben die Eltern beziehungsweise Großeltern gelebt? Welche gesundheitlichen Probleme sind in der Familie bekannt? Wie sind die gesundheitlichen Verhältnisse der zu versichernden Person? Raucher oder Nichtraucher? Beruf?

Sachleistung versus Geldleistung

Die Pflegeversicherung unterscheidet zwischen Sach- und Geldleistungen.

Sachleistung

Von Sachleistung wird gesprochen, wenn Geld gegen Kostennachweis ausgezahlt wird. Bei der ambulanten Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst beziehungsweise bei stationärer Pflege wird eine Sachleistung erbracht, die durch die im SGB XI (bei PKV-Versicherten Personen in den MB/PPV) genannten Beträge maximiert ist. Das ist oft verwirrend dargestellt, weil die Leistung der Pflegepflichtversicherung ja in Euro ausgewiesen wird.

Geldleistung

Von Geldleistung wird gesprochen, wenn Geld zur freien Verfügung ohne Kostennachweis ausgezahlt wird. Das ist der Fall, wenn Familienangehörige die Pflegeleistung erbringen.

Kombinationsleistung

Grundsätzlich ist eine Kombination aus Sach- und Pflegeleistung möglich. Das bedeutet, dass ein Teil des Pflegeaufwandes von ambulanten Pflegediensten erbracht wird, ein anderer Teil von Familienangehörigen.

Rechenbeispiel: Kombinationleistung aus Geld- und Sachleistungen

Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe I nimmt Sachleistungen durch einen Pflegedienst im Wert von 225 Euro in Anspruch. Der ihm zustehende Höchstbetrag beläuft sich auf 450 Euro. Er hat somit die Sachleistungen zu 50 Prozent ausgeschöpft. Vom Pflegegeld in Höhe von 235 Euro stehen ihm noch 50 Prozent zu, also 117,50 Euro. (Quelle: BMG)

Die Kosten und der Bedarf

In Pflegestufe 0, also der eingeschränkten Alltagskompetenz, sollten Kosten in Höhe von rund 500 Euro monatlich bei der Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst abgesichert werden. Bei Versorgung durch Familienangehörige reichen 300 Euro aus. Die Pflegepflichtversicherung leistet 120 Euro als Geldleistung beziehungsweise 225 Euro als Sachleistung, die in diesem Fall zusätzlich zur Verfügung stehen würden. Die Deckungslücke wäre mit 300 Euro monatlichem Pflegegeld gedeckt. Mit 600 Euro wäre man aber komfortabel aufgestellt.

Im Einzelfall können die oben genannten Kosten auch eher knapp kalkuliert sein.

In Pflegestufe 1 liegen die Kosten je nach Pflegeaufwand bei 1.300 bis 2.100 Euro monatlich, wenn ein Pflegedienst pflegen würden. Bei Pflege durch Familienangehörige zwischen 450 und 900 Euro. Die Pflegepflichtversicherung leistet 235 (305) Euro als Geldleistung beziehungsweise 450 (665) Euro als Sachleistung. In Klammern: Pflegestufe 1 und gleichzeitige Einschränkung der Alltagskompetenz.

Ein monatliches Pflegegeld sollte zwischen 450 und 750 Euro abgesichert werden.

Ist der Pflegeaufwand wirklich so hoch, dass die Kosten für den Pflegedienst über 1.800 Euro monatlich liegen, wäre zu überlegen, ob eine Unterbringung in einem Pflegeheim nicht kostengünstiger ist. Dabei ist aber zu bedenken, dass es die Sachleistung in Höhe von 450 (655) Euro statt der Sachleistung in Höhe von 1.023 Euro erbracht wird, wenn die vollstationärer Pflege nicht notwendig ist.

Die Notwendigkeit ergibt sich aus der Pflegerichtlinie:

Vollstationäre Pflege kann insbesondere erforderlich sein bei

• Fehlen einer Pflegeperson,
• fehlender Pflegebereitschaft möglicher Pflegepersonen,
• drohender oder bereits eingetretener Überforderung von Pflegepersonen,
• drohender oder bereits eingetretener Verwahrlosung des Pflegebedürftigen,
• Selbst- oder Fremdgefährdungstendenzen des Pflegebedürftigen,
• räumlichen Gegebenheiten im häuslichen Bereich, die keine häusliche Pflege ermöglichen und durch Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes (§ 40 Abs. 4 SGB XI) nicht verbessert werden können.
Das Kriterium des Fehlens einer Pflegeperson bzw. der fehlenden Pflegebereitschaft möglicher Pflegepersonen sollte erst dann als erfüllt betrachtet werden.

Eine Überforderung von Pflegepersonen entsteht aus unterschiedlichen Gründen, wie
• Die Pflegepersonen sind selbst betagt oder gesundheitlich beeinträchtigt.
• Die Entfernung zwischen dem Wohn- und Pflegeort ist zu groß.
• Die psychische Belastung, die durch eine Pflegesituation entsteht, wird individuell unterschiedlich verarbeitet. So kann bereits bei geringem Pflegeaufwand eine Überforderungssituation entstehen.

Droht ein pflegerisches Defizit durch Überforderung der Pflegeperson, so gilt das Kriterium als erfüllt. Dabei ist zu berücksichtigen, dass eine absehbar zeitlich befristete Überforderungssituation der Pflegeperson unter Umständen durch Kurzzeitpflege oder teilstationäre Pflege des Pflegebedürftigen behoben werden kann.

In Pflegestufe 2 liegen die Kosten je nach Pflegeaufwand bei 1.500 bis 2.700 Euro monatlich wenn ein Pflegedienst pflegen würden. Bei Pflege durch Familienangehörige zwischen 750 und 1.200 Euro. Die Pflegepflichtversicherung leistet 440 (525) als Geldleistung beziehungsweise 1.100 (1.250) Euro als Sachleistung. In Klammern: Pflegestufe 2 und gleichzeitiger Einschränkung der Alltagskompetenz.

Ein monatliches Pflegegeld sollte zwischen 600 und 1.200 Euro abgesichert werden.

Ist der Pflegeaufwand wirklich so hoch, dass die Kosten für den Pflegedienst über 2.100 Euro monatlich liegen, wäre zu überlegen, ob eine Unterbringung in einem Pflegeheim nicht kostengünstiger ist. Dabei ist aber zu bedenken, dass es die Sachleistung in Höhe von 1.100 (1.250) Euro statt der Sachleistung in Höhe von 1.279 Euro erbracht wird, wenn die vollstationärer Pflege nicht notwendig ist. Die Notwendigkeit ergibt sich wieder aus der Pflegerichtlinie (siehe oben).

In Pflegestufe 3 wäre die Bedarfsermittlung einer häuslichen Pflege durch ambulante Pflegedienste unter Berücksichtigung der Leistung aus der Pflegepflichtversicherung eigentlich nicht sinnvoll. Im Vergleich zu den Kosten einer vollstationären Pflege sind die belastungen erheblich. Dennoch gibt es solche Fälle in Deutschland. Insbesondere in den Fällen, in denen Kinder pflegebedürftig sind, wollen die Eltern die Kindern oft nicht in ein Pflegeheim geben. Hinzu kommt, dass es nur wenige auf die Pflege von pflegebedürftigen Kindern spezialisierte Einrichtungen gibt.

Die Geldleistung in Pflegestufe 3 beträgt 700 Euro. Die Sachleistung 1.550 Euro beziehungsweise bei einem Härtefall 1.918 Euro. Bei der Sachleistung ist es unerheblich, ob die Pflege ambulant durch Pflegedienste oder vollstationär erfolgt. Die Kosten einer ambulanten Pflege durch Familienangehörige wird mit 1.200 bis 1.400 Euro, durch einen ambulanten Pfflegedienst mit 2.700 bis 3.300 Euro veranschlagt.

Die Kosten einer Unterbringung im Pflegeheim, und bei Pflegestufe 3 ist die medizinische Notwendigkeit einer vollstationären Unterbringung in einem Pflegeheim immer gegeben, liegt zwischen 2.600 und 4.000 Euro je nach Lage, Ausstattung und Aufwand.

Etwaige Wahlleistungen, wie Essenservice oder Einbettzimmer, Taschengeld für private Bersorgungen, Kosmetik oder Sanitätartikel, sind hier noch nicht berücksichtigt. Auch spezielle Pflegeformen, wie das Wachkoma, sind für diese Beträge unter Umständen nicht zu bekommen.

Hier geht es zu einer Tabelle, die das alles zusammenfasst.

Achtung: Die Anleitung, insbesondere die Tabelle, sollten als reine Basisabsicherung für einen durchschnittlichen Fall und Anspruch betrachtet werden. Sie ersetzt in keinem Fall eine individuelle Beratung!

Fazit

Die ideale Basisabsicherung beträgt (1.000 Euro Altersversorgung, einfache Ansprüche, normaler Fall vorausgesetzt):

1.500 Euro Pflegegeld in Pflegestufe III

Pflegestufe 0: 20 Prozent ambulant und stationär
Pflegestufe 1: 60 Prozent ambulant und stationär
Pflegestufe 2: 60 Prozent ambulant und stationär
Pflegestufe 3: 100 Prozent ambulant und stationär