Kinder in der PKV

Von Thorulf Müller

Die PKV kennt die Kindernachversicherung. Damit ist gemeint, dass Kinder, von denen ein Elternteil am Tag der Geburt drei Monate in der PKV versichert ist, innerhalb von zwei Monaten nach der Geburt zur Versicherung angemeldet werden können.

Zu diesem Thema gibt es immer wieder schöne Anekdoten und abenteuerliche Aussagen von Versicherungsvermittlern, Softwareunternehmen und Referenten beziehungsweise Trainern.

Die Rechtsgrundlage

Die Rechtsgrundlage der Kindernachversicherung ist § 198 VVG:

(1) Besteht am Tag der Geburt für mindestens einen Elternteil eine Krankenversicherung, ist der Versicherer verpflichtet, dessen neugeborenes Kind ab Vollendung der Geburt ohne Risikozuschläge und Wartezeiten zu versichern, wenn die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tag der Geburt rückwirkend erfolgt. Diese Verpflichtung besteht nur insoweit, als der beantragte Versicherungsschutz des Neugeborenen nicht höher und nicht umfassender als der des versicherten Elternteils ist.

(2) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Besteht eine höhere Gefahr, ist die Vereinbarung eines Risikozuschlags höchstens bis zur einfachen Prämienhöhe zulässig.

(3) Als Voraussetzung für die Versicherung des Neugeborenen oder des Adoptivkindes kann eine Mindestversicherungsdauer des Elternteils vereinbart werden. Diese darf drei Monate nicht übersteigen.

(4) Die Absätze 1 bis 3 gelten für die Auslands- und die Reisekrankenversicherung nicht, soweit für das Neugeborene oder für das Adoptivkind anderweitiger privater oder gesetzlicher Krankenversicherungsschutz im Inland oder Ausland besteht.

Die Übersetzung dieser Regelung findet sich in den Musterbedingungen MB/KK 2009 des PKV-Verbandes in § 2 Abs. 2.

Es gibt in PKV-Vergleichsprogrammen das Kriterium, ob der Versicherer auch Anomalien, Gebrechen, Geburtsschäden oder Erbkrankheiten einschließt.

Es gibt Vermittler, die auf ihrer Homepage, ihrem Blog oder in Beratungsgesprächen darauf hinweisen, dass die fehlende Aussage, dass der Versicherer diese Sachverhalte ausdrücklich mitversichert, dazu führen kann, dass der Versicherer für solche Kosten nicht einsteht. Das ist nicht bedenklich, sondern einfach nur falsch.

Quelle des Missverständnisses

Die Quelle des Missverständnisses ist, dass in § 2 Abs. 1 MB/KK 2009 folgender Satz steht:

(1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes.

Es gibt nun Versicherungsvermittler, die der Meinung sind, dass der Versicherungsfall bei Anomalie, Gebrechen, Geburtsschäden und Erbkrankheiten vor dem Beginn der Versicherung eingetreten ist. Die Versicherung beginnt ja unmittelbar nach der Geburt.

Definition des Versicherungsfalls

Das ist ein großer Irrtum, wie ein weiterer Blick in die MB/KK 2009 offenbart, denn dort ist der Versicherungsfall in § 1 Abs. 2 Satz 1 definiert:

(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht.

Der Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person.

Detail-Definitionen

Unmittelbar nach der Geburt bedeutet, dass der Versicherungsschutz für das neugeborene Kind im Rahmen der Kindernachversicherung mit dem durchtrennen der Nabelschnur beginnt. Bis zu diesem Zeitpunkt war das neugeborene Kind ein Teil seiner Mutter, durch die Nabelschnur verbunden. Eine eigene Person wird das Neugeborene erst durch die Durchtrennung der Nabelschnur. Damit wird es auch erst zur versicherten Person, wenn es frist- und formgerecht zur Versicherung angemeldet wird.

Die medizinisch notwendige Heilbehandlung der versicherten Person, also des neugeborenen Kindes, beginnt damit im gleichen Augenblick, in dem der Versicherungsschutz beginnt.

Der Versicherungsfall, also die medizinisch notwendige Heilbehandlung der versicherten Person, kann also nur im gleichen Moment  beginnen, wie der Versicherungsschutz und kann daher nicht vorher eingetreten sein.

Beweis

Es gibt mehrere Beweise für diese Aussage. Man könnte mit den archivierten Unterlagen des Bundestages und -rates (Protokolle der Fachausschüsse, Begründung der Gesetzentwürfe und so weiter) zur Einführung des § 178 d VVG aF, dem Vorgänger des heutigen § 198 VVG nF beginnen, in denen eindeutig und unmissverständlich folgendes festgehalten ist:

„ … eine Verpflichtung des Versicherers, das Neugeborene rückwirkend und ohne Gesundheitsprüfung – also mit allen bereits vorhandenen Krankheiten – als weiteren Versicherten in den bestehenden Vertrag einzubeziehen. Die Regelung hat einen sozialpolitischen Hintergrund und bezweckt, Versicherungsschutz für Kinder sicherzustellen, auch wenn auf Grund von vorhandenen Erkrankungen dies auf dem Markt nicht möglich wäre. Für Adoptivkinder gilt im reduzierten Rahmen des § 178d Abs. 2 VVG dasselbe.“

Wortgleich findet man diese Aussage im Abschlussbericht des Bundesgerichtshofs (BGH) zur VVG Reform 2008.

Es gibt aber sogar ein Urteil, aus dem das hervorgeht: BGH IV ZR 115_99 vom 27.9.2000. In dem Urteil ging es nicht um den klassischen Fall eines neugeborenen Kindes, sondern um die Kindernachversicherung einer Pflegetagegeld-Versicherung im Fall einer Adoption.

Die Adoptiveltern hatten eine Pflegetagegeld-Versicherung, das Adoptivkind war pflegebedürftig. In diesem Fall ist unter Berücksichtigung der § 1 Abs. 2 MB/PV der Versicherungsfall:

(2) Versicherungsfall ist die Pflegebedürftigkeit einer versicherten Person. Pflegebedürftigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person so hilflos ist, dass sie nach objektivem medizinischen Befund für die in Absatz 3 genannten Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens in erheblichem Umfang täglich der Hilfe einer anderen Person bedarf. Der Versicherungsfall beginnt mit der ärztlichen Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Er endet, wenn Pflegebedürftigkeit nicht mehr besteht.

Unstrittig ist auch, dass der Versicherungsfall vor Beginn der Versicherung, dem Tag der Adoption, eingetreten ist. Die MB/PV sehen in § 2 Abs. 1 im gleichen Wortlaut wie die MB/KK vor, dass

„ … für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet.“

Der BGH hat dazu in seiner Urteilsbegründung festgehalten:

[23] b) Eine derartige Ausnahmeregelung hat der Gesetzgeber aus sozialpolitischen Gründen auch mit der Vorschrift des § 178d Abs. 2 VVG geschaffen (Römer, aaO § 178d VVG Rdn. 3, 4; Hohlfeld, aaO § 178d VVG Rdn. 6-9). Daß der Wille des Gesetzgebers dahin ging, bei minderjährigen Adoptivkindern einen Leistungsausschluß wegen bereits eingetretener Versicherungsfälle zu verhindern und lediglich einen Risikozuschlag bis zur einfachen Prämienhöhe zu erlauben, ergibt sich aus dem Gesetzgebungsverfahren (vgl. BR-Drucks. 23/94 S. 313; BT-Drucks. 12/6959 S. 105).

[24] Bei Neugeborenen bestand Einigkeit darüber, daß ihnen Versicherungsschutz auch für angeborene und ererbte Krankheiten und Anomalien zu gewähren ist. Dies entsprach der schon bestehenden Rechtslage nach § 2 Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung von 1976 (MB/KK 76). Aus sozialpolitischen Gründen erschien es dem Gesetzgeber notwendig und angemessen, in § 178d Abs. 2 VVG minderjährige Adoptivkinder bezüglich des Anspruchs auf Krankenversicherungsschutz den Neugeborenen gleichzustellen. Durch die Gleichstellung sollte erreicht werden, daß ab dem Zeitpunkt der Adoption auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle Versicherungsschutz zu beanspruchen sein sollte. Dies ergibt sich aus den schriftlichen Stellungnahmen der Experten sowie den Beratungen in den Ausschüssen (Deutscher Bundestag, 12. Wahlperiode: Protokoll Nr. 74 des Finanzausschusses, Anlage S. 233, 237, 238; Protokoll Nr. 76a des Finanzausschusses S. 20-22; Protokoll Nr. 118 des Ausschusses für Arbeit und Sozialordnung S. 11, 12; Plenarprotokoll 12/228 S. 19802; vgl. auch Moser, Der Referentenentwurf der VVG-Novelle auf dem Prüfstand S. 13).Über den Grundsatz, daß minderjährigen Adoptivkindern wie neugeborenen leiblichen Kindern trotz bestehender Vorerkrankungen Versicherungsschutz zu gewähren ist, bestand kein Streit.

Kontrovers diskutiert wurde aber die Frage, bis zu welchem Alter des Adoptivkindes die Krankenversicherer dazu verpflichtet sein sollten. Der Verband der privaten Krankenversicherung erklärte sich unter Hinweis auf schon bestehende Regelungen vieler Versicherer bereit, dies bei kleinen Kindern bis zur Vollendung des 5. Lebensjahres im Interesse der Familiengründung ohne Ablehnungsmöglichkeit zu akzeptieren. Bei älteren Kindern hat der Verband die Gefahr des Mißbrauchs gesehen. Dem ist entgegengehalten worden, es werde wohl kaum jemand ein behindertes Kind allein aus Manipulationsgründen adoptieren, die Zahl der Adoptionen älterer behinderter Kinder belaufe sich auf 10 oder 20 im Jahr. Dies sei von den Versicherern zu bewältigen. Kinder zwischen 6 und 18 Jahren würden anderenfalls wegen der finanziellen Belastungen der Adoptiveltern kaum Aussicht auf eine Adoption haben. Diesen Erwägungen hat der Verband der privaten Krankenversicherung nicht widersprochen. Auch im weiteren Verlauf des Gesetzgebungsverfahrens haben sich die Versicherer mit ihrer Forderung nach einer Herabsetzung der Altersgrenze nicht durchsetzen können.

[25] Daraus ist zu schließen, daß die im Gesetz vorgenommene Gleichstellung minderjähriger Adoptivkinder mit Neugeborenen den Versicherungsschutz für bereits eingetretene Versicherungsfälle ohne Altersgrenze einschließt. Die Auffassung der Beklagten und des Berufungsgerichts liefe darauf hinaus, daß auch Adoptivkinder bis zur Vollendung des 5. Lebensjahres keinen Anspruch auf Versicherungsschutz bei Vorerkrankungen hätten. Einer solchen Verpflichtung wollten sich die privaten Krankenversicherer aber ausdrücklich nicht entziehen.

Fazit Einschluss Vorerkrankungen

Jeglicher Versuch aus dem Thema Kindernachversicherung ein Argument in dem Sinne zu machen,  dass Anomalien, Gebrechen, Geburtsfehler oder Erbkrankheiten nicht versichert sind oder sein könnten, wenn es nicht in den Bedingungen ausdrücklich genannt ist, ist schlichtweg eine fehlerhafte Beratung und löst damit Haftung aus.
Das Urteil des BGH ist eindeutig und unmissverständlich. Es gibt, mit Ausnahme der Fälle der Adoption, seit Einführung des § 178 d VVG aF keinen einzigen Fall, in dem eine PKV die Kosten für „Vorerkrankungen“ mit der Begründung, dass der Versicherungsfall vor Beginn der Geburt eingetreten wäre, abgelehnt hätte.

Was sollte man beachten

Es gibt Versicherer, die bei Adoptivkindern auf die möglichen 100 Prozent Risikozuschlag verzichten. Das ist für Personen, die den Abschluss einer PKV Voll- oder Zusatzversicherung erwägen und auch mit dem Gedanken einer Adoption spielen, sehr wohl ein mögliches Kriterium.

Ein weiteres mögliches Kriterium ist, dass der Versicherer auf die Regel verzichtet, dass das Elternteil am Tag der Geburt drei Monate versichert ist. Das ist insbesondere dann wichtig, wenn eine Person den Risikoträger wechselt, also der Beginn der Versicherung weit in die Zukunft vordatiert wird. Bedenken muss man dabei, dass gerade Frühgeburten wesentlich häufiger zu gesundheitlichen Beeinträchtigungen führen können und es heute medizinisch möglich ist, Frühchen ab Beginn der 24. Schwangerschaftswoche das Überleben zu ermöglichen.

Auch relevant kann es sein, wenn Versicherer bei der Kindernachversicherung einen besseren, umfassenderen Versicherungsschutz oder einen niedrigeren Selbstbehalt ermöglichen.

Ob das entscheidende Kriterien für die letztendliche Auswahl eines Anbieters sind, muss aber dem Kunden überlassen werden. Die Sichtweise des Vermittlers ist irrelevant und er sollte eben nur darauf hinweisen.

Unisex oder Bisex?

Auch hier der überraschende Hinweis, dass es um den Vertrag des Elternteils geht. Die Kindernachversicherung ist eine einseitige Willenserklärung, die den Vertrag des Elternteils erweitert. Ist das Elternteil in der alten Welt Bisex (ohne Übertragungswert), so steht das dem Kind auch zu. Natürlich kann das Kind auch in Bisex Unisex versichert werden. Falls der Versicherer sich hier verweigert, greift in jedem Fall das Tarifwechselrecht nach § 204 VVG.

Eigentlich ist es aber eher so, dass die Versicherer Bisex-Tarife verweigern und Unisex-Tarife anbieten. Das kann unter Umständen auch richtiger sein, ist aber die Entscheidung der Eltern und das Ergebnis der Beratung durch den Versicherungsvermittler oder -berater.

Einige Versicherer verweisen in den Bedingungen auf „für den Neuzugang“ geöffnete Tarife. Diese vertragliche Regelung halte ich persönlich für nichtig, da gemäß 208 VVG von § 198 VVG nicht zum Nachteil des Versicherten abgewichen werden darf.

Auch die Forderung einiger PKV-Versicherer, dass ein Antrag auszufüllen ist, ist meines Erachtens nicht zulässig. Das Gesetz sagt, dass das Kind nur angemeldet werden muss. Das müsste meines Erachtens völlig formlos möglich sein, denn es ist eine einseitige Willenserklärung und eine Erweiterung des bestehenden Vertrages. Ob man sich aber darüber aufregen und ein „Fass aufmachen“ sollte, sei einmal dahin gestellt.

GKV oder PKV für die Kinder?

Ich muss leider auch immer wieder lesen, dass Kinder eines PKV versicherten Elternteils in der PKV versichert werden müssen. Das wäre richtig, wenn beide Elternteile in der PKV versichert sind. Ist ein Elternteil in der GKV, dann besteht auch für das Kind die Möglichkeit einer freiwilligen Versicherung in der GKV. Insbesondere sollte auch immer die Frage der Familienversicherung geprüft werden.

Aktuell habe ich leider als Mitarbeiter des Versicherungsberaters VersSulting einen Fall, in dem wir den Versicherungsvermittler genau deswegen in Haftung nehmen müssen. Er hatte die Kinder in der PKV versichert. Beide Kinder hatten aber ab Geburt Anspruch auf Familienversicherung. Da er das nicht geprüft und auch nicht darauf hingewiesen hat, muss er nun den Vermögensschaden ausgleichen.

Insbesondere wenn Kinder mit einer Behinderung geboren werden, stellt sich die grundsätzliche Frage, ob nicht die GKV sogar der bessere Leistungsträger ist. Meines Erachtens kann es da keine zwei Meinungen geben, wenn man die Leistungsumfänge, die bei einer Behinderung relevant sein können genau prüft. Entscheiden müssen es die Eltern. Der Vermittler ist aber in der Pflicht die Sachverhalte genau darzustellen und zu dokumentieren.

Weiteres Material

Zu dem Thema „Wo sind Kinder zu versichern“ gibt es hier eine kostenfreie Präsentation. Dort finden Sie auch eine kostenfreie Präsentation zum Thema „Krankenversicherung in der Elternzeit“.