Mythen der PKV - die Lasik-OP

Von Thorulf Müller

Lasik-OP ist ein Thema, mit dem ich mich bereits vor fast 20 Jahren als Mitarbeiter einer PKV auseinander setzen musste. Langsam scheint das Thema bei den Versicherungsvermittlern und den Herstellern von Vergleichsprogrammen auch angekommen zu sein, denn man findet eine Vielzahl von Blogbeiträgen und Fachartikeln zu dem Thema. Leider wird unglaublich viel an falschen Informationen verbreitet.

Die Krönung ist für mich die aktuelle Pressemeldung der Firma Morgen & Morgen vom 02. April 2014.

Herr Geiberger von Morgen & Morgen kommentiert: „Nicht immer besteht eine medizinische Notwendigkeit einer operativen Behandlung zur Sehschärfenkorrektur, dennoch gibt es genügend Versicherer, die bei einem solchen Eingriff leisten. Das Ergebnis der Analyse regt dazu an, sich im Hinblick auf die richtige Wahl der Krankenversicherung professionell beraten zu lassen, da wir feststellen können, dass es erhebliche Unterschiede in der Erstattungshöhe gibt.“

Er präsentiert auch das Ergebnis:

Prüfung

Einer ernsthaften Prüfung hält weder die Pressemeldung noch das Ergebnis der Analyse stand. Man muss sich ernsthaft die Frage stellen, welchen Wert solche Analysen von Softwarehäusern haben oder ob es nicht besser ist, wenn die Hersteller von Vergleichsprogrammen einfach nur Vergleichsprogramme herstellen und vor allem so verbessern, dass sie wirklich nur eine Informationsquelle sind.

Fakten Württembergische ESU

1,3 Sehhilfen und operative Maßnahmen zur Korrektur von Fehlsichtigkeit.

Operative Maßnahmen: Maßnahmen zur Korrektur von Fehlsichtigkeit, zum Beispiel durch LASIK (Laser-in-situ-Keratomileusis), sind bis zu einem Rechnungsbetrag von 1.500 Euro je Auge erstattungsfähig, sofern die Sehschwäche nicht durch eine andere Sehhilfe (Brille, Kontaktlinsen) ausgeglichen werden kann. Der Nachweis, dass diese Voraussetzung vorliegt, ist vom Versicherungsnehmer zu erbringen.

Das übersteigt die Forderung nach der medizinischen Notwendigkeit bei weitem. Die medizinische Notwendigkeit wurde vom Bundesgerichtshof (BGH) in mehreren Urteilen wie folgt definiert: „Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen.“

Die Württembergische zahlt aber nur, wenn die Sehschwäche nicht durch eine andere Sehhilfe (Brille, Kontaktlinsen) ausgeglichen werden kann. Das ist eine massive Einschränkung. Diese Regelung finde ich in allen Tarifen der Württembergischen, nicht nur im Elementartarif, der zudem ein Einsteigertarif ist.

Fakten Debeka NW-SB, NG

12. Brechkraftverändernde Augenoperationen

Der Versicherer erstattet Aufwendungen für brechkraftverändernde Augenoperationen (zum Beispiel Lasik-Operationen).

Ich kann hier beim besten Willen nicht erkennen, dass die grundsätzliche Definition der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung, wie sie in den § 1 Abs. 2 der MB/KK der Debeka aufgeführt ist, angenommen wurde.

Es ist aber definitiv eine Klarstellung, die geeignet ist den Kunden zu schützen. Die klassische Leistungsverweigerung würde hier nicht funktionieren.

Fakten LKH 105

A I. 1. Nr. 7 refraktive Hornhautchirurgie (zum Beispiel Lasik)

Hier gilt ebenso, wie bei der Debeka, dass die medizinische Notwendigkeit gegeben sein muss. Die klassische Leistungsverweigerung der PKV ist aber dennoch nicht möglich, da es ausdrücklich genannt ist.

Fakten LVM 1050

Aufwendungen für die Korrektur einer Fehlsichtigkeit durch Lasertechnologie (wie zum Beispiel einer LASIK-Operation) sind nach vorheriger schriftlicher Kostenzusage erstattungsfähig.

Selbstverständlich gilt auch hier § 1 Abs. 2 MB/KK der LVM und die Hinweise zur Klarstellung, wobei die Frage gestellt werden muss, wann der Versicherer die schriftliche Kostenzusage erteilen wird.

Zu beachten ist, dass hier nur Lasertechnologie abschließend genannt ist.

Fakten Hallesche NK1

Aufwendungen im Zusammenhang einer Korrektur von Fehlsichtigkeit mittels refraktiver Chirurgie (zum Beispiel LASIK) werden bis zu einem Rechnungsbetrag von 1.500 Euro pro Auge erstattet. Ein erneuter Leistungsanspruch entsteht für das jeweilige Auge frühestens nach 5 Jahren.

Auch hier ist die medizinische Notwendigkeit in § 1 Abs. 2 MB/KK der Halleschen als grundsätzliche Leistungsvoraussetzung definiert. Die Regelung ist einschränkend, weil ein maximaler Betrag ausgelobt wird.

Warum die Hallesche mit Tarif NK1 und Nennung des Monatsbeitrages im Vergleich zu den anderen Tarifkombinationen genannt wird, ist für mich nicht nachvollziehbar!

Zwischenfazit

Wenn diese Tarife tatsächlich Leistung erbringen, dann immer nur, wenn eine medizinische Notwendigkeit gegeben ist. Die Aussage „Nicht immer besteht eine medizinische Notwendigkeit einer operativen Behandlung zur Sehschärfenkorrektur, dennoch gibt es genügend Versicherer, die bei einem solchen Eingriff leisten.“, ist daher mehr als nur bedenklich.

Angemessenheitsfalle

Ein weiterer Punkt, den wir bei der Besprechung beachten sollten ist § 5 Abs. 2 der MB/KK, der sich auch in abweichenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) immer wiederfindet:

(2) “Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.”

Man könnte sagen, dass die Korrektur einer Fehlsichtigkeit durch eine Brille oder eine anderen Sehhilfe angemessen ist. Die strittige Frage wäre also was das „medizinisch notwendige Maß“ ist.

Anerkennungsfalle

Ebenfalls zu beachten ist, dass eine Behandlung nur dann versichert ist, wenn sie wissenschaftlich anerkannt ist § 4 Abs. 6 MBKK, bzw. in gleichem Wortlaut an anderer Stelle der abweichenden AVB:

(6) “Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre.”

Hier muss bedacht werden, dass eine Behandlung auch für die Diagnose wissenschaftlich anerkannt sein muss.

Die Sachverständigen der Kommission für refraktive Chirurgie des Berufsverbandes Deutscher Augenärzte (KRC) als zuständiges fachliches Gremium in Deutschland, bewerten bestimmte Verfahren zur Heilung von Fehlsichtigkeit als wissenschaftlich anerkannt. Dazu gehören die Standardverfahren in der refraktiven Chirurgie:

• refraktive Laserchirurgie (LASIK, LASEK, PRK),
• refraktiver Linsentausch (RLA)
• Implantation von phaken Linsen (ICL).

Der behandelnde Arzt sollte immer die medizinische Notwendigkeit und die wissenschaftliche Anerkennung in Bezug auf die vorliegende Behandlung bestätigen.

Hintergrund

Bei Lasik, der allgemein wohl bekannteste Form der refraktiven Hornhautchirurgie, handelt es sich, im Gegensatz zur Brille oder Sehhilfe, nicht um ein Hilfsmittel, sondern um eine ärztliche Leistung. Sie wird nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet und in der Regel ambulant erbracht.

Die Leistung der Brille und Sehhilfe ist regelmäßig im Hilfsmittelkatalog genannt und begrenzt. Die Versicherer, die Lasik-OPs bezuschussen, nennen sehr oft einen festen Betrag (gesamt oder pro Auge).

Ist die Lasik-OP beziehungsweise die refraktive Hornhautchirurgie im Vertrag nicht genannt, ist sie dennoch als medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne einer ambulanten ärztlichen Leistung versichert.

Rechtsprechung

Vor 10 oder 15 Jahren wurden die Klagen auf Kostenerstattung von den Gerichten fast grundsätzlich abgelehnt. Die Versorgung mit einer Brille oder Sehhilfe wurde als korrekte Versorgung angesehen. In der Zwischenzeit hat sich die Rechtsprechung verändert:

1) Der Kläger unterhielt eine private Krankenversicherung, welche den Ersatz von Aufwendungen für eine Heilbehandlung vorsieht.

2) Der Kläger war vorliegend krank. Krank im Sinne der Definition ist ein anomaler Körper- oder Geisteszustand, welcher eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt. (vgl. BGH r+s 1987, 80 =VersR 87, 278f.) Dieses war bei Dioptrienwerten von +4,5 und +2,5 zweifelsfrei erfüllt. Es handelt sich auch nicht um eine Altersweitsichtigkeit, was hierbei eine weitere Rolle spielt.

3) Die LASIK Operation war auch eine solche (versicherte) Heilbehandlung. Darunter ist jegliche Heilbehandlung zu verstehen, die durch die jeweilige Krankheit verursacht wird und die auf eine Heilung, Besserung oder Linderung abzielt. (Rechtsprechung BGH r+s 1996, 457=BGHZ 133, 208 etc.) Eine solche Operation soll dazu führen, die Weitsichtigkeit zu beheben oder zu korrigieren, was hier bei der durchgeführten Operation auch passierte. Nach der OP waren die Werte nur noch bei +1,25 und +1,50.

4) Weiterhin war die Operation auch medizinisch notwendig, die bisher oft verwendete Argumentation der Versicherer, eine Brille täte es ja auch, greift hier nach Auffassung der Richter nicht und damit schließen sich diese der Auffassung im Aufsatz der BGH Richterin an. „Es ist nicht Zweck einer Krankenversicherung, Leistungen für subjektiv wünschenswerte, objektiv zur Krankheitsbehandlung aber nicht erforderliche Maßnahmen zu erbringen. Daher müssen objektive Kriterien zur Beurteilung herangezogen werden und der Einzelfall beurteilt werden. Der Zweck des Versicherungsvertrages wäre nicht erreicht, wenn nicht alle aus ärztlicher Sicht vertretbaren Behandlungsschritte abgedeckt wären. (…) Eine Behandlungsmethode ist auch in diesen Gründen dann als medizinisch notwendig einzustufen, wenn ihre Anwendung nach den festgestellten objektiven medizinischen Befunden und den Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung als medizinisch vertretbar angesehen werden kann.“ (LG Frankfurt Oder, 6 a S 198/11 vom 02. 10. 2012)

Der angesprochene Aufsatz der BGH Richterin Kessal-Wulf ist beachtens- und bemerkenswert.

Einen ungewöhnlich tiefen Einblick in die strategische Vorgehensweise der PKV hat vor kurzem die BGH-Richterin Sibylle Kessal-Wulf in einem Übersichtsbeitrag zur Rechtsprechung des zuständigen IV. BGH-Senats zum Krankenversicherungsrecht gegeben.

Konkret legte die Richterin in ihrem Aufsatz für die juristische Fachzeitschrift “recht+schaden” (2010, 9, 353) offen, dass in der Vergangenheit im Zusammenhang mit Lasik-Operationen (Laser-in-situ-Keratomileusis) PKV-Unternehmen, sei es durch Rücknahme ihrer eigenen Revisionen, sei es durch Zahlung der Op-Kosten an den beim BGH klagenden Patienten, in letzter Sekunde den Prozessen ihre Grundlage entzogen haben.

Ein solches Vorgehen ist nicht verboten, nur erfährt außer den Prozessbeteiligten kaum jemand davon. In Sachen Lasik-OP ist diese Strategie nun nicht aufgegangen.

In Deutschland kann eine Lasik-Operation für beide Augen zwischen 2.500 Euro und 5.000 Euro kosten. Viele Versicherer bestreiten die medizinische Notwendigkeit dieser Operationen und verweisen ihre Versicherungsnehmer auf das Tragen von billigeren Sehhilfen.

Das Thema Lasik-OP ist daher seit Jahren oft Gegenstand von Prozessen zwischen Patienten und ihren Krankenversicherungen. Vor den Gerichten hatten PKV-Unternehmen mit ihrer Argumentationslinie zum Teil Erfolg (Landgericht München I), zum Teil sind sie damit gescheitert (Landgericht Dortmund).

Aus dem Aufsatz von Kessal-Wulf wird jedoch deutlich, dass der BGH, hätte er die an ihn herangetragenen Lasik-Prozesse entscheiden können, den von der PKV praktizierten und von einigen Untergerichten akzeptierten Verweis der Patienten auf Sehhilfen als rechtlich nicht haltbar eingestuft hätte.

Denn: Der Patient hat einen Anspruch auf eine Heilungschance. Die Sehhilfe jedoch heilt die Krankheit nicht, vielmehr wird mit ihr eine Ersatzfunktion für das kranke Organ wahrgenommen, ohne dass dadurch an dem Körperzustand etwas geändert würde.

Mit einem aufsehenerregenden BGH-Urteil wäre der Damm für viele betroffene Patienten gebrochen. Um dies zu verhindern, hat die PKV immer wieder die Notbremse gezogen und, jeweils, nachdem der BGH den Prozessparteien einen ersten Hinweis zu seinem rechtlichen Standpunkt erteilt hat, den Prozessen ihre Grundlage entzogen.

(Quelle: Ärztezeitung 12.12.2010 „Bevor es ein Grundsatzurteil gibt, zahlen Versicherungen lieber leise“)

http://www.aerztezeitung.de/praxis_wirtschaft/recht/article/633581/bgh-richterin-gibt-einblick-verborgene-prozess-strategien-pkv.html

Zusammenfassung

Die Richterin am zuständige IV. Senat des BGH hat der PKV durch diesen Artikel die Basis für die Leistungsverweigerung bei refraktiver Chirurgie einschließlich Lasik genommen, wenn die medizinische Notwendigkeit besteht und die Behandlung bei der vorhandenen Diagnose wissenschaftlich anerkannt ist. Es ist dabei auch völlig irrelevant, was der Versicherer als Leistung für eine Brille oder eine Sehhilfe auslobt. Es handelt sich um eine ambulante ärztliche Leistung nach GOÄ, die medizinisch notwendig ist und entsprechend der vertraglichen Vereinbarung für ambulante ärztliche Leistung abgerechnet wird.

Auch die Anwendung der „Angemessenheitsfalle – § 5.2 MB/KK“ ist mit dem Fachartikel der Richterin und den entsprechenden Begründungen der aktuell positiven Urteile kaum haltbar.

Das gilt ebenso für die „Anerkennungsfalle“ – § 4.6 MB/KK.

Was aber aktuell der Fall ist, ist die weitergehende, meines Erachtens rechtswidrige, Ablehnung von Kostenerstattungen in diesen Fällen durch die PKV, die sich dabei auf Urteile beruft, die nicht mehr dem aktuellen Stand entsprechen. Hier heißt es hartnäckig zu sein und die richtigen Argumente anzuführen. Der Fachartikel von Frau Sibylle Kessal-Wulf ist ein richtiges Argument.

Ganz im Gegenteil: Wenn ein Versicherer die Lasik-OP beziehungsweise die refraktive Chirurgie ausdrücklich erwähnt, dann ist das eigentlich unnötig und irrelevant, aber im Sinne einer Klarstellung nett und nicht falsch, es sei, dass er dann die Aussage mit „vorherigen schriftlichen Zusagen“ beschwert.

Wenn er dann aber noch einen maximalen Betrag definiert, dann ist das eineLeistungseinschränkung.

Vorsicht Schlupflöcher

Die Rechnung muss von einem approbierten und niedergelassen Arzt erstellt sein (§ 4 Abs. 2 MB/KK) und nicht von einer „GmbH“ oder ähnlichen Rechtsformen. Auch bei Behandlung im Ausland könnte es Probleme geben. Hier ist immer der genaue Wortlaut der jeweils anzuwenden Vorschrift der AVB bzw. MB/KK zu beachten. Auch die Höhe der Rechnung könnte im Sinne der Angemessenheit strittig sein. Im Bereich der Lasik-OP werden sehr unterschiedliche Liquidationen erstellt. Es werden scheinbar Rechnungen von Leistungserbringern optimiert. Grundsätzlich sollte der PKV-Vertrag vor der Maßnahme geprüft werden und es sollten mehrere Angebote für die Behandlung eingeholt werden. Sinnvoll könnte es auch sein, dass man den Streit vor der Behandlung führt und den Versicherer zur Kostendeckungszusage zwingt.

§ 192 Abs. 8 VVG, in den MB/KK 2009 § 4 Abs. 7:

(8) “Der Versicherungsnehmer kann vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2.000 Euro überschreiten werden, in Textform vom Versicherer Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Ist die Durchführung der Heilbehandlung dringlich, hat der Versicherer eine mit Gründen versehene Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen, zu erteilen,ansonsten nach vier Wochen; auf einen vom Versicherungsnehmer vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ist dabei einzugehen. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist.”

Ergebnis

Die Auswertung von Morgen & Morgen ist eine irrelevante und unnötige Vergeudung von Ressourcen. Besser wäre es, wenn man auswertet, wer die Leistung ausschließt, wobei es noch strittig sein könnte, ob das wirksam geschehen ist, beziehungsweise welcher Tarif sie einschränkt (Nennung von maximalen Beträgen).

Die PKV-Versicherer verhalten sich mit ihrer Strategie der Leistungsverweigerung überwiegend rechtswidrig.

Der Versuch das höchstrichterliche Urteil zu umgehen, ist bekannt und wird von Richtern meines Erachtens nicht toleriert und auch entsprechend gewürdigt.

Falls einer Ihrer Kunden Probleme hat, weil seine PKV die Kostenerstattung verweigert hat, sollten Sie einen Spezialisten einschalten, dessen Kosten der Rechtsverfolgung nach der Durchsetzung auch von der PKV übernommen werden. Der Autor ist als Mitarbeiter des Versicherungsberaters VersSulting jederzeit gerne bereit Ihre Kunden zu vertreten.