Krankenkasse braucht Brustvergrößerung nicht zu bezahlen

Was ist geschehen?

Eine 1970 geborene Frau lässt sich 1996 die Brüste mittels Kochsalzimplantaten vergrößern. Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) bezahlt ihr die Operation damals wegen psychischer Probleme.

Über 20 Jahre später wird ein Implantat undicht. Im Frühjahr 2017 stellt sich heraus, dass sich Krebs gebildet hat und man die Implantate entfernen muss. Dadurch werden die Brüste wieder kleiner und sehen zudem unterschiedlich aus. Sich im Zuge dessen liften zu lassen, lehnt die Frau ab. Sie wolle später wieder neue Implantate bekommen, erklärt sie.

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Doch diesmal will die Krankenkasse das nicht wieder übernehmen. Es lägen dafür nicht die nötigen Voraussetzungen vor, erklärt sie. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) stellt fest, dass sich „ein krankheitswertiger Zustand oder entstellender Charakter aufgrund von Größe und Form der Brüste“ nicht ableiten lasse. Stattdessen könne der MDK eine Narben- und Weichteilkorrektur empfehlen, den Leistungsantrag könne man stellen. Das macht die Patientin aber nicht.

Stattdessen beruft sie sich auf ein Schreiben des Krankenhauses, wonach Implantate aus medizinisch-psychologischen Gründen dringend notwendig seien. Sie sei seit 2017 psychisch massiv angegriffen, und die Dellen im Brustgewebe seien zudem medizinisch äußerst bedenklich, heißt es in dem Schreiben angeblich. Der Fall landet vor Gericht.

Das Urteil

Die Patientin klagt im Dezember 2019 vor dem Sozialgericht Hildesheim gegen die Krankenkasse. Das Gericht weist die Klage im Juni 2021 ab. Die Klägerin leide nicht an einer behandlungsbedürftigen Krankheit, und es liege auch „kein regelwidriger Körperzustand“ vor. Eine mögliche psychische Belastung rechtfertige keine Operation. Zumal sich die Klägerin zu der Zeit gar nicht psychisch behandeln ließ.

Das Gericht ist auch nicht der Meinung, dass das Erscheinungsbild der Klägerin eine Behandlung verlange. Sie sei nicht entstellt. Wobei sich die Richter darauf beziehen, wie die Frau mit Kleidung aussieht.

Die Klägerin wiederum legt im Juli 2021 beim Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen Berufung ein. Man könne von ihr nicht verlangen, sich mit der Situation notfalls über eine jahrelange Therapie abzufinden, wenn es „durch eine gezielte Operation eine Lösung“ gebe. Außerdem weist sie darauf hin, dass die Brust „im Rahmen der Sexualität eine tragende Rolle im Sinne eines wesentlichen erotischen Reizes für den Sexualpartner“ spiele. Über einen Attest lässt sie sich außerdem ihre wieder aufgetretenen psychischen Probleme bescheinigen. Sie habe eine Therapie mit Medikamenten beginnen müssen.

Doch das Landessozialgericht lehnt die Berufung ab und stellt sich ebenfalls auf Seite der Krankenkasse (Aktenzeichen L 16 KR 344/21). Wörtlich heißt es:

Die Klägerin ist weder durch die nach Implantatenfernung kleineren Brüste noch durch die als Operationsfolge aufgetretene Brustasymmetrie in einer Körperfunktion beeinträchtigt noch wirkt die anatomische Abweichung entstellend. Auch eine psychische Erkrankung der Klägerin rechtfertigt den operativen Eingriff nicht.

Das Gericht geht außerdem auf das erwähnte Sexualleben ein. Den Einwand, die Funktion der Brust sei „als sekundäres Geschlechtsmerkmal“ gestört, lässt es nicht gelten. Und aus dem vorgelegten Schreiben des Krankenhauses gehe gar nicht wie behauptet hervor, dass die Brustvergrößerung medizinisch notwendig sei. Es enthalte lediglich den Wunsch der Klägerin nach der Operation sowie Aufklärung und Informationen über Brustkorrekturen vom Krankenhaus.

Darüber hinaus betont das Gericht, dass Operationen nicht gerechtfertigt seien, um psychische Störungen zu beheben. Vor allem weil man nur schwer vorhersagen könne, wie die körperlichen Veränderungen psychisch wirkten. Deshalb sei die Erfolgsprognose grundsätzlich unsicher.