AOK wehrt sich gegen Vorwürfe falscher Abrechnungen

Die Staatsanwaltschaft Hamburg hat kürzlich Anklage gegen den Vorstand der AOK Rheinland/Hamburg erhoben. Grundlage ist ein bereits 2016 beigelegter Rechtsstreit zwischen der Krankenkasse und dem Bundesversicherungsamt, dem heutigen Bundesamt für Soziale Sicherung. Das Hamburger Landgericht muss nun prüfen, ob das Verfahren eröffnet wird.

Verschiedenen Medienberichten zufolge gehe es dabei um vorsätzliche Falschabrechnungen zulasten des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) – auch bekannt als Gesundheitsfonds. Die Krankenkasse solle Ärzte dazu bewegt haben, ihre Patienten auf dem Papier kränker zu machen, um höhere Zuwendungen zu erhalten, heißt es beispielsweise in einem Bericht von „Focus Online“.

Staatsanwaltschaft werfe AOK keinen Abrechnungsbetrug vor

Der Krankenversicherer wies diese Vorwürfe nun zurück und nannte sie „haltlos und unbegründet“. Es könne keine Rede davon sein, „dass Patientinnen und Patienten kränker gemacht worden sind“, heißt es in einer Stellungnahme. Ferner seien die Medien sogar falsch informiert, denn laut der Krankenkasse wirft die Staatsanwaltschaft ihr und den Ärzten in Hamburg dies in dem Verfahren gar nicht vor.

Stattdessen gehe es in dem Verfahren darum, „dass Arzneimittel und ärztliche Leistungen, bei denen die Leistungsvoraussetzungen nicht dokumentiert waren, geprüft wurden“. Im Rahmen der Prüftätigkeit der unabhängigen Prüfungsstelle seien hier im Einzelfall Leistungen durch Ärzte selbst durch Angabe der richtigen Diagnose plausibilisiert worden. Diese Fälle seien durch die Kassenärztliche Vereinigung dann an die Krankenkassen gemeldet und durch diese „unverändert weitergegeben worden“, heißt es in der Stellungnahme weiter.

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„Für uns war zu jeder Zeit ausschlaggebend, dass die AOK Rheinland/Hamburg korrekte Einnahmen für die Versorgung ihrer Versicherten erhält“, ergänzte der Vorstand. „Werden von den Ärztinnen und Ärzten nachträglich gemeldete Diagnosen nicht in die Abrechnung einbezogen, benachteiligt dies systematisch Krankenkassen mit vielen leistungsintensiven Versicherten. Im Ergebnis bezahlen diese Krankenkassen die Ausgaben für plausibilisierte Leistungen, bekommen aber die adäquaten Zuweisungen nicht.“

Die gesetzlichen Krankenversicherungen trügen Sorge dafür, dass Leistungen nur dann bezahlt würden, wenn bestimmte Voraussetzungen vorlägen, schriebt die Krankenkasse in ihrer Stellungnahme weiter. Unterliefen Ärzten bei der Dokumentation der Behandlungsdiagnosen Fehler, habe dies Konsequenzen für die Zuweisung der Gelder aus dem Gesundheitsfonds.

Worum es 2016 ging

Auch zum Hintergrund der Anklageerhebung aus dem Jahr 2016 machte die AOK Rheinland/Hamburg noch weitere Angaben. Damals habe das Bundesversicherungsamt – anders als die AOK – die Auffassung vertreten, dass die Krankenkasse für die Korrektur der Zuweisungen des Gesundheitsfonds nicht nachträglich auf die realen und korrekten Abrechnungsdaten hätte zugreifen dürfen. Schließlich sei das Verfahren im Jahr 2016 durch einen außergerichtlichen Vergleich beendet worden.