DAK-Gesundheit erleidet Millionenschäden

Versicherungsbetrug mit erfundenen Behandlungen und manipulierten Rezepten kommt in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) öfters vor. Betrüger haben dadurch in den vergangenen zwei Jahren für Schäden in Höhe von 12,5 Millionen Euro gesorgt. Zu diesem Ergebnis kommt ein Bericht, den die DAK-Gesundheit am 23. Juli 2024 veröffentlicht hat.

45 Prozent der rund 1.500 abgeschlossenen Betrugsfälle stammen aus der Pflege. Am meisten wird bei der häuslichen Pflege getrickst. Den entstandenen Schaden beziffern die Ermittler der DAK-Gesundheit auf 4,6 Millionen Euro. Vor allem die hohen Kosten im Intensivpflegebereich und der Mangel an qualifiziertem Personal sorgen für den hohen Schadenbetrag.

• Danach folgen die Bereiche Arznei- und Verbandsmittel mit einer Schadenshöhe von 4,5 Millionen Euro,
• Heilmittel mit Schäden in Höhe von 3,5 Millionen Euro sowie
• falsche Krankenhausbehandlungen mit einer Schadensumme, die sich auf 1,5 Millionen Euro beläuft.

Nicht jede fehlerhafte Abrechnung ist ein Versicherungsbetrug

„Nicht hinter jeder fehlerhaften Abrechnung steckt eine betrügerische Absicht“, erklärt André Rutkis, Leiter der Stabsstelle Revision und Fehlverhaltensbekämpfung bei der DAK-Gesundheit. Nur wenige Leistungserbringer fallen durch Korruptionsversuche auf. Bei betrügerischen Abrechnungen geht es aber schnell einmal um Beträge im Millionenbereich. Und diese Gelder fehlen dann für die medizinische Versorgung von Versicherten“, so Rutkis weiter.

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In den Jahren 2022 und 2023 ist die Schadenhöhe im Vergleich zum vorherigen Berichtszeitraum um mehr als 40 Prozent gestiegen. In den Jahren 2020/2021 lag diese noch bei 12,1 Millionen Euro. In den vergangenen zwei Jahren haben die Ermittler Schäden in Höhe von 17,6 Millionen Euro aufgedeckt. Den Anstieg der Schadensummen führt das Ermittlungsteam der DAK-Gesundheit auf die Zeit während der Corona-Pandemie zurück. In dieser Zeit wurden die Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen des Medizinischen Dienstes ausgesetzt.

Die Aufklärungsquote bei Versicherungsbetrug liegt bei 30 Prozent

Die höheren Schadensummen kommen auch dadurch zustande, dass sich die Ermittlerteams der gesetzlichen Krankenkassen stärker vernetzen. So können sie besser auf Hinweise auf mögliche Betrugsfälle eingehen und diese weiterverfolgen. In der Zentrale der DAK-Gesundheit bekämpft eine 18-köpfige Ermittlungsgruppe bundesweit den Abrechnungsbetrug im Leistungsbereich. Deren Aufklärungsquote liegt derzeit bei rund 30 Prozent.

„Insbesondere in den Bereichen Arznei- und Verbandsmittel sowie Krankenhausbehandlung fällt auf, dass wenige Fälle für hohe Schadensummen sorgen“, sagt Dennis Zachert, Leiter des Fachbereichs Fehlverhaltensbekämpfung bei der DAK-Gesundheit. So hat das DAK-Ermittlungsteam in den Jahren 2022 und 2023 Fälle mit Schäden in Millionenhöhe nachweisen können. Auch deshalb hat sich die Summe der sogenannten gesicherten Forderungen in den vergangenen zwei Jahren von 5,36 Millionen Euro im Berichtszeitraum 2020/2021 auf 12,5 Millionen Euro in 2022/2023 mehr als verdoppelt.

Die Rückforderungen der DAK-Gesundheit setzen sich vornehmlich aus den folgenden Bereichen zusammen:

• Arznei- und Verbandmittel (4,6 Millionen Euro),
• Heilmittel (3 Millionen Euro),
• Häusliche Pflege (1,8 Millionen Euro) und
• Krankenhausbehandlung (1,6 Millionen Euro).

Insgesamt sinkt die Zahl der Fälle zwar leicht. Es gibt aber immer mehr Fälle mit außergewöhnlich hohen Schadensummen. Hinzu kämen deutlich komplexere Fallkonstellationen als Folge eines sich stark verändernden Gesundheitsmarktes.

Versicherungsbetrug verändert sich durch die Digitalisierung

„Durch die zunehmende Digitalisierung des Gesundheitswesens verändern sich auch die bekannten Betrugsmuster“, sagt Zachert. Der Einsatz von Künstlicher Intelligenz könne künftig aber auch dazu beitragen, noch mehr Betrugsfälle aufzudecken. Aktuell fehlen allerdings noch die notwendigen Rahmenbedingungen.

Die Stabsstelle Revision und Fehlverhaltensbekämpfung bei der DAK-Gesundheit ist in den vergangenen 20 Jahren stetig gewachsen. Um Fehlverhalten im Gesundheitswesen zu bekämpfen, arbeitet das Ermittlungsteam eng mit anderen Kassen, mit den Vereinigungen der Kassenärzte und Kassenzahnärzte sowie der Kriminalpolizei und den Staatsanwaltschaften zusammen.