Krankentagegeld zunächst vorbehaltlos gezahlt – darf es sich der Versicherer zurückholen?

Worüber hatte das OLG Saarbrücken am 16. Juni 2021 zu entscheiden?

Der Versicherer hat die beklagte Versicherungsnehmerin auf Rückzahlung von Krankentagegeld aus einer Krankentagegeldversicherung in Anspruch genommen. Die Beklagte ist Rechtsnachfolgerin ihres verstorbenen Ehemannes. Dieser war als selbständiger Türen- und Fenstermonteur tätig. Seine Tätigkeit umfasste die Montage, die Wartung und den Service von Automatiktüren. Er unterhielt bei der klagenden Versicherung eine Krankentagegeldversicherung auf der Grundlage der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung und den Musterbedingungen 2009 (MB/KT 2009). Danach hatte die Klägerin ab dem 29. Tag bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit ein tägliches Krankentagegeld in Höhe von 80 Euro zu leisten.

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Im September 2009 wurde bei dem Versicherungsnehmer ein Rektumkarzinom festgestellt, das operativ entfernt und mittels Chemotherapie sowie Bestrahlung behandelt wurde. Die Klägerin erbrachte, ausgehend von einer bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit ab dem 1. September 2009, vertragsgemäße Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung.

Im April 2011 wurde bei dem Versicherungsnehmer ein Lokalrezidiv diagnostiziert, zudem eine Lebermetastase sowie ein Prostatakarzinom. Daraufhin erfolgten im Juni 2011 zwei Operationen und daran anschließend eine erneute Chemotherapie.

Im Rahmen einer von der Klägerin veranlassten Nachuntersuchung wurde im November 2011 Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers aufgrund der vorbeschriebenen Erkrankungen festgestellt. Der Versicherer erklärte daraufhin mit Schreiben, dass das Versicherungsverhältnis – mit Blick auf die „aktuelle Arbeitsunfähigkeit“ des Versicherungsnehmers nach Ablauf einer bedingungsgemäßen Karenzfrist – beendet sei und sie die Leistungen ab diesem Zeitpunkt einstellen werde. Die Beklagte als Rechtsnachfolgerin des Versicherungsnehmers hat gegenüber den geltend gemachten Rückzahlungsansprüchen die Einrede der Verjährung erhoben.

Das LG Saarbrücken hat der Klage des Versicherers stattgegeben und einen vertraglichen Rückzahlungsanspruch des Versicherers in voller Höhe anerkannt. Hiergegen richtet sich nunmehr die Berufung der Versicherungsnehmerin.

Die Entscheidung des OLG Saarbrücken

Das OLG Saarbrücken hat entschieden, dass die zulässige Berufung der Beklagten teilweise begründet ist (Urteil vom 16. Juni 2021, Aktenzeichen 5 U 57/20). Die von der Klägerin gegenüber der Beklagten als Rechtsnachfolgerin des Versicherungsnehmers geltend gemachten Ansprüche auf Rückzahlung geleisteten Krankentagegeldes bestehen nicht in voller Höhe und nicht für den gesamten Zeitraum.

Das LG habe die vertraglichen Voraussetzungen der Leistungspflicht der Beklagten zutreffend wiedergegeben. Gehe es wie im vorliegenden Fall um die Rückforderung bereits erbrachter Leistungen, müsse der Versicherer das Fehlen bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit voll beweisen. Bloße Zweifel reichen nicht aus, so das Gericht. Das OLG führt weiter aus, dass vorliegend die Rückforderungsklage aus ungerechtfertigter Bereicherung aber scheitere, unbeschadet des fehlenden Nachweises einer rechtsgrundlosen Leistung, jedenfalls daran, dass die Klägerin, die mit Schreiben den Versicherungsfall abgerechnet habe und dabei, sachverständig beraten, noch erkennbar vom Vorliegen seiner tatbestandlichen Voraussetzungen ausgegangen sei, sich jetzt nicht mehr auf das Fehlen bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit berufen dürfe.

Seite 2: Fazit und Hinweis für die Praxis

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