Privater Krankenversicherer muss Lasik-Operation für Fehlsichtige zahlen

Was ist geschehen?

Eine Frau, die zur Beseitigung ihrer Fehlsichtigkeit auf beiden Augen (minus 3 und minus 2,75 Dioptrien) eine Lasik-Operation durchführen lässt, will sich die Kosten in Höhe von rund 3.500 Euro von ihrer privaten Krankenversicherung erstatten lassen. Diese verweigert eine Kostenübernahme.

Die Frau klagt gegen die Entscheidung und beruft sich dabei auf die im Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen, woraus hervorgeht: „Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen (…).“ Diese Formulierung entspricht auch den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) nach Paragraf 1 Abs. 2.

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Doch die Klage der Frau bleibt in den Vorinstanzen erfolglos. Das Landgericht Heidelberg als Berufungsgericht folgt schließlich der Sicht eines medizinischen Sachverständigen, für den keine bedingungsgemäße Krankheit vorliegt. Begründung: Bei der fehlsichtigen Klägerin liege keine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Person vor, die nicht dem „normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess“ entspreche. Denn laut dem Sachverständigen sind 30 bis 40 Prozent der Menschen im mittleren Alter kurzsichtig – und von einer „pathologischen Myopie nach internationalem Standard“ werde erst ab minus 6 Dioptrien gesprochen. Auch sei der Klägerin das Tragen einer Brille möglich und zumutbar gewesen, so der Sachverständige.

Das Urteil

Der Bundesgerichtshof (BGH) verweist den Rechtsstreit an das Berufungsgericht zurück – und merkt in seinem Urteil vom 29. März 2017 (Aktenzeichen: IV ZR 533/15) an: Die Notwendigkeit der Lasik-OP könne nicht allein wegen der Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden. Denn das Tragen einer Sehhilfe stelle keine Heilbehandlung dar. Brillen und Kontaktlinsen seien vielmehr Hilfsmittel, mit denen körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum ausgeglichen werden können.

Zudem stellt der BGH klar, dass es für den Krankheitsbegriff in Allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht auf das Verständnis in medizinischen Fachkreisen, sondern auf das Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ankommt. Dieser werde davon ausgehen wird, dass zum Normalzustand der Sehfähigkeit ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr gehört.

Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers entscheidend

Der durchschnittliche Versicherungsnehmer wird laut BGH also bereits dann eine bedingungsgemäße Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine „nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung“ dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht. Die Korrekturbedürftigkeit der bei der Klägerin vorliegenden Kurzsichtigkeit und die medizinische Indikation für deren Behandlung hatte auch der Sachverständige im Streitfall bejaht.

Zudem würden die vereinbarten Allgemeinen Versicherungsbedingungen dem Versicherungsnehmer an keiner Stelle deutlich machen, dass die Erstattungsfähigkeit der Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung grundsätzlich davon abhängen soll, ob er (dauerhaft) auf ein Hilfsmittel zurückgreifen kann, das den bei ihm bestehenden anormalen Körperzustand auszugleichen oder abzuschwächen geeignet ist, ohne am eigentlichen Leiden etwas zu ändern.

Fazit: Der Bundesgerichtshof macht klar, dass eine Fehlsichtigkeit auf beiden Augen von minus 3 beziehungsweise minus 2,75 Dioptrien eine Krankheit im Sinne von Paragraf 1 Abs. 2 der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung darstellt. Deshalb muss der private Krankenversicherer bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen auch die Kosten einer Lasik-Operation zur Beseitigung dieser Fehlsichtigkeit tragen.